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# 精神状态检查评估表（居家初筛版）
**表格类型：** 评估表
**评估等级：** 轻度
**填表人：** 张阿姨（家属）
**与老人关系：** 夫妻
**日期：** ____
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## 一、老人基本信息
| 项目 | 内容 |
|---|---|
| 姓名 | ____（老伴） |
| 年龄 | 75–84岁 |
| 性别 | ____ |
| 联系电话 | ____ |
| 居住情况 | ____ |
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## 二、本次主要担忧
近半年老人记性明显变差，钥匙放哪都不记得，反复问同样的事，说话有时找不到词，情绪低落，夜里易醒。家属担心是不是老年痴呆。
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## 三、观察记录
| 项目 | 观察结果 |
|---|---|
| 意识状态 | 清醒，日常交流基本能配合 |
| 近期记忆 | 明显变差，刚放的东西转头就忘，如钥匙、眼镜等 |
| 语言表达 | 说话找词困难，有时表达费劲 |
| 行为表现 | 反复问同样的事，近期越来越明显 |
| 情绪 | 情绪低落，话偏少 |
| 睡眠 | 夜间易醒，睡不踏实 |
| 自理能力 | 基本自理，但需要提醒，如按时吃饭、吃药、关火、锁门 |
| 安全情况 | 容易跌倒，有走丢风险 |
| 病程 | 约半年内，症状渐进性加重，无急性发作 |
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## 四、快速认知筛查（家属可在家观察记录）
| 检查内容 | 结果 |
|---|---|
| 能说出今天大致日期、星期、季节吗？ | ☐ 能 ☐ 部分能 ☐ 不能 |
| 能说清现在在什么地方吗？ | ☐ 能 ☐ 部分能 ☐ 不能 |
| 说三样物品，如“苹果、雨伞、钥匙”，3分钟后还能记住几个？ | ☐ 全记住 ☐ 记住1–2个 ☐ 全忘 |
| 让老人画一个钟，写上1–12数字，指针指向11点10分 | ☐ 基本正确 ☐ 有错误 ☐ 完成困难 |
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## 五、初步评估结论
**评估等级：轻度**
老人目前有明显近期记忆减退、找词困难、反复提问，已经影响到日常生活，但基本自理能力还保留，意识清楚，无急性发作。
高度怀疑存在轻度认知障碍或早期老年痴呆，建议尽快到神经内科或记忆门诊进一步检查明确。
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## 六、主要风险及等级
| 风险 | 等级 | 说明 |
|---|---|---|
| 跌倒 | 中–高 | 夜间易醒、年龄偏大、记性差，容易忽视脚下和环境 |
| 走失 | 中–高 | 记不住路线、地址，独自外出风险高 |
| 漏服/重复服药 | 中 | 需要提醒，否则可能吃错、吃重 |
| 情绪问题 | 中 | 情绪低落、睡眠差，需关注 |
| 忘关火/忘关水 | 中 | 基本自理但需提醒，厨房安全要注意 |
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## 七、护理建议
### 1. 防走丢
- 老人随身带信息卡，写明姓名、家庭住址、家属电话，可放衣服内袋或挂钥匙扣上。
- 大门可装感应提醒器，老人开门时家属能听到。
- 外出尽量有人陪同，不让老人单独去陌生地方。
### 2. 防跌倒
- 夜里留小夜灯，床边可放坐便椅或尿壶，减少摸黑走动。
- 清理地上电线、杂物、地垫，卫生间加防滑垫和扶手。
- 老人穿防滑鞋，避免穿拖鞋出门。
### 3. 服药和日常提醒
- 用一周分药盒，由家属提前按早、晚分好。
- 手机设闹钟，或在门口、冰箱上贴大字提醒。
- 钥匙、手机、眼镜固定放在门口收纳盒，养成固定位置。
### 4. 沟通方式
- 老人反复问同样的事时，不要责备，也别总说“刚才说过了”。
- 简短回答，或者温和转移话题。
- 和老人说话慢一点，用简单句子，给老人时间找词。
### 5. 情绪和睡眠
- 白天多活动、晒太阳，避免白天长时间睡觉。
- 晚上不喝茶、咖啡，固定时间上床。
- 夜里醒了先安抚，不要批评。
- 如果情绪持续低落，建议到精神心理科评估。
### 6. 就诊建议
- 挂**神经内科**或**记忆门诊**。
- 建议做：MMSE、MoCA、甲状腺功能、维生素B12、头颅CT或MRI。
- 就诊时带上这份评估表，方便医生快速了解情况。
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## 八、确认栏
张阿姨（家属）确认：已观察近半年，症状渐进性加重，无急性发作。
家属签名：张阿姨____
护士长签名：____
日期：____
**备注：** 本表为居家观察评估，供就诊和护理参考，不替代医生诊断。
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