示例成品 · 平台演示，按左边这组点选真跑出来的
示例：返工损失清单（示意）
工程部位：三层顶板 事故日期：××月××日
一、拆除与重做工程量
分项 | 计算式 | 数量 | 单位
拆除混凝土 | 长×宽×厚 | 12.6 | m³
剔凿修补 | 实际范围面积 | 18.4 | m²
重做混凝土 | 原量－可保留量 | 15.2 | m³
二、损失清单
项目 | 工程量 | 单价（示意） | 金额（示意）
拆除费 | 12.6 m³ | ××元 | ×××元
重做混凝土 | 15.2 m³ | ××元 | ×××元
钢筋损耗 | 0.8 t | ××元 | ×××元
人工费 | 36 工日 | ××元 | ×××元
机械台班 | 4 台班 | ××元 | ×××元
合计 | — | — | ××××元
三、工期影响
返工影响工期约 3 天，后续工序顺延，已在签证单中注明。
四、返工签证单（摘要）
签证事由：三层顶板混凝土质量事故返工
返工范围：板面局部剔凿并重新浇筑
工程量：拆除 12.6 m³，重做 15.2 m³
损失金额：××××元（示意）
施工单位：某某公司 施工员：张三
监理/建设方确认：＿＿＿＿
说明：以上数量单价均为示意，实际以现场实测和合同单价为准。
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