慢性病门诊报销怎么办？一套材料清单和表格模板

示例：慢性病门诊报销材料包（请以当地医保窗口要求为准） 一、认定申请表 参保人：【姓名】 身份证号：【身份证号】 参保类型：城乡居民医保 / 职工医保（勾选） 参保地：【参保地】 联系电话：【手机号】 申报病种：【病种名称】 确诊日期：【确诊日期】 就诊医院：【医院名称】 申请日期：【申请日期】 本人签字：【本人签名】 二、病历整理件 1. 门诊病历：【份数】页，来源【医院名称】，日期【日期】 2. 诊断证明：【份数】份，来源【医院名称】，日期【日期】 3. 检查/化验单：【份数】张，项目【项目名称】，日期【日期】 4. 出院小结（如有）：【份数】份，来源【医院名称】，日期【日期】 三、材料清单打印件 ☑ 认定申请表 1 份 ☑ 身份证和社保卡复印件 1 份 ☑ 诊断证明原件 1 份 ☑ 门诊病历复印件 1 份 ☑ 检查化验单复印件 1 套 ☑ 近期一寸照片【张数】张 ☐ 代办人身份证复印件 1 份（如代办） 四、下一步 请本人或家属核对以上【】内容是否真实完整，到【医院名称】或【医保经办机构】提交；具体材料以当地窗口答复为准。