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示例：涉未成年人调解程序要点核对表
案件：张三（14岁）与李四校园伤害纠纷
调解日期：××年××月××日
一、程序合规
1. 是否通知监护人？已通知，监护人王五到场。
2. 是否告知调解性质？已告知。
3. 是否单独听取未成年人意见？是，当面陈述10分钟。
二、监护人到位
1. 监护人是否全程在场？是。
2. 监护人是否确认调解方案？待确认。
三、意愿表达
1. 未成年人是否表达真实意愿？是，书面意见附后。
2. 是否由社工陪同？是，社工赵六陪同。
四、隐私保护
1. 是否不公开姓名？是，笔录用化名。
2. 是否不公开学校住址？是，已隐去。
3. 笔录是否封存？是，单独存放。
核对人：××× 日期：××年××月××日
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