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示例:处方妊娠安全性核查表
患者:张三(示意) 状态:已孕 孕周:6周 末次月经:××年××月××日
处方用途:保胎 患者疑问:这副药能不能喝
药味 | 用量 | 禁忌类别 | 依据说明 | 建议处理
当归 | 10g | 慎用 | 活血养血,孕早期需权衡 | 保留,注明监测
川芎 | 6g | 慎用 | 活血行气,量宜轻 | 减量或去味
桃仁 | 9g | 禁用(示意) | 活血破瘀类,妊娠不宜 | 建议去味,另拟替代
红花 | 3g | 禁用(示意) | 活血通经类,妊娠不宜 | 建议去味
白术 | 10g | 可用 | 健脾安胎常用 | 保留
黄芩 | 6g | 慎用 | 清热安胎,需辨证 | 保留,随证调整
续断 | 10g | 可用 | 补肝肾安胎常用 | 保留
汇总:疑似禁用 2 味,慎用 3 味,可用 3 味。
建议处理:先停用标注禁用的药味,与患者当面说明并留存告知记录;慎用药味结合孕周与体质辨证后决定去留。
告知记录:××年××月××日已向患者说明处方中相关药味的妊娠风险及调整方案,患者表示理解。
结论提示:本表为逐味比对结果,最终结论由持证中医师核对后才能用。
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