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# 入院护理计划书
**姓名：** 李秀兰
**年龄：** 68岁
**病情程度：** 中等
**主诉：** 腰背疼痛伴活动受限，翻身、起身费劲，影响日常起居和睡觉。
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## 一、护理评估（入院时填写）
- 意识状态：清楚
- 疼痛评分：___/10（0分不痛，10分最痛）
- 疼痛特点：腰背部疼痛，翻身、下床、活动时加重
- 活动能力：床上翻身需协助，下床需搀扶
- 睡眠情况：夜间易醒，因疼痛睡不踏实
- 生命体征：T ___℃ P ___次/分 R ___次/分 BP ___/___ mmHg
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## 二、护理诊断
1. **疼痛**
腰背痛明显，翻身、活动时加重，影响休息。
2. **活动无耐力**
因疼痛不敢活动，日常活动能力下降。
3. **睡眠形态紊乱**
夜间疼痛导致入睡困难、易醒，睡眠质量差。
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## 三、护理目标
- **48小时内：**
疼痛评分下降1—2分；能在协助下完成翻身、坐起；夜间连续睡眠不少于4小时。
- **住院期间：**
疼痛控制在可耐受范围，活动能力比入院时改善，睡眠质量好转。
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## 四、护理措施
### 1. 疼痛护理
- 每班评估疼痛评分并记录，疼痛≥4分及时报告医生。
- 协助取舒适卧位：平卧时膝下垫软枕；侧卧时两膝间夹软枕；腰后垫薄枕或毛巾卷，避免腰部悬空。
- 翻身时指导“轴线翻身”：先屈膝，肩和臀部一起转，腰部不要扭转。
- 遵医嘱使用止痛药，记录起效时间，观察有无恶心、头晕、便秘等不良反应。
- 疼痛明显时指导缓慢深呼吸，听轻音乐分散注意力。
### 2. 活动与安全
- 每日评估活动能力：能否自己翻身、坐起、站立、行走。
- 活动顺序：床上踝泵/抬腿 → 摇高床头坐起 → 床边坐 → 下床站立 → 搀扶行走。
- 下床时先侧卧，用手撑床坐起，不要直接仰卧起坐。
- 活动前后数脉搏，活动后疼痛明显加重时减少活动量。
- 防跌倒：床栏拉起，呼叫器放伸手可及处，穿防滑鞋，下床有人陪护。
- 卧床期间每2小时协助翻身一次，观察腰背、骶尾部皮肤情况。
### 3. 睡眠护理
- 睡前评估疼痛评分，≥4分先处理疼痛再安排入睡。
- 夜间治疗和护理尽量集中，减少打扰。
- 睡前温水泡脚15分钟，调暗灯光，保持病房安静。
- 白天午睡不超过1小时，避免白天长时间卧床。
### 4. 用药护理
- 按医嘱按时给药，不自行停药或减量。
- 向患者说明药名、作用和常见副作用。
- 使用止痛药后注意观察呼吸、意识情况，尤其是夜间。
### 5. 生命体征监测
- 每日晨测体温、脉搏、呼吸、血压；每班记录疼痛评分。
- 生命体征异常或疼痛突然加重时，随时复测并报告医生。
### 6. 心理疏导
- 每天主动和患者沟通一次，听她说不舒服的地方和担心的事。
- 告诉她腰背痛恢复需要时间，不要因为翻身费劲就着急。
- 鼓励家属多陪伴，协助生活护理时多鼓励，减少焦虑。
### 7. 健康教育
- 睡偏硬床垫，避免软床。
- 起床、转身、弯腰动作要慢，用腿和手臂发力，避免腰部用力。
- 不弯腰提重物；坐有靠背的椅子，腰后垫靠垫。
- 多喝水、多吃蔬菜水果，预防止痛药引起便秘。
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## 五、效果评价（每日下午评估）
- 疼痛评分：___/10，较前（好转 / 不变 / 加重）
- 活动能力：能否独立翻身 / 坐起 / 下床 / 行走
- 睡眠情况：昨晚睡___小时，醒___次
- 用药反应：有无恶心、便秘、头晕
- 生命体征：T/P/R/BP是否平稳
**评价后调整护理措施；疼痛不降或加重、出现新症状时，及时报告医生。**
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**责任护士签名：** ________ **日期：** ____年____月____日
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