抽查运行病历内涵质量

示例：运行病历内涵质量抽查评分表（2026-06-08至06-12） 抽检科室：心内科、普外科；抽检份数：6份。 病历号 | 科室 | 书写规范(30) | 内涵质量(40) | 知情同意(15) | 时限记录(10) | 签名完整(5) | 总分 | 合格 ZY-1001 | 心内科 | 27 | 33 | 13 | 9 | 5 | 87 | 是 ZY-1002 | 心内科 | 24 | 30 | 12 | 8 | 5 | 79 | 是 ZY-1003 | 普外科 | 21 | 26 | 10 | 7 | 4 | 68 | 否 ZY-1004 | 普外科 | 26 | 31 | 14 | 9 | 5 | 85 | 是 ZY-1005 | 心内科 | 19 | 22 | 9 | 6 | 5 | 61 | 否 ZY-1006 | 普外科 | 25 | 34 | 13 | 10 | 5 | 87 | 是 问题条目及扣分原因： ZY-1001：首次病程记录鉴别诊断不充分，内涵质量扣3分；其余无。 ZY-1002：病程记录未体现上级医师查房意见，扣4分；知情同意书缺患者签名日期，扣3分。 ZY-1003：入院记录主诉超20字，书写规范扣3分；缺术前讨论记录，内涵质量扣8分；授权委托书未填，扣4分；手术记录超24小时，扣3分。 ZY-1005：既往史记录不完整扣5分；三级查房记录缺失扣10分；知情同意书缺医师签名扣6分；首次病程超8小时扣4分。 汇总：合格4份，合格率66.7%（4/6）；平均分77.8。 备注：评分依据院内质控评分表与病历书写规范对照，结论由质控人员复核后使用。