改陪诊结算单加差价

示例：陪诊变更结算单 原订单号：BD-2024-0315-17 患者：张三（示意） 家属联系人：李四（示意） 结算日期：2024-03-15 一、原订单项目 项目 | 说明 挂号协助 | 上午内科门诊 取药指导 | 门诊药房代取 陪同时长 | 2 小时 原单合计金额：×××元 二、新增项目 加项类型 | 说明 | 加时档数 | 加项金额 加检查 | 临时增加腹部超声 | — | ××元 加时 | 超时 1 档（每档 1 小时） | 1 | ××元 代取药 | 增加代取处方药 | — | ××元 加项费用金额合计：×××元 三、费用变更 原单合计金额：×××元 加项费用金额：×××元 差额：×××元 新合计金额：×××元（原合计+加项费用） 四、确认方式与签字 确认方式：家属微信 家属确认：________________ 日期：________ 陪诊师：张三（示意） 日期：________ 备注：加时按档计，每档 1 小时；本单仅作费用变更确认，加项价格以双方确认的价目为准。