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示例:陪诊变更结算单
原订单号:BD-2024-0315-17
患者:张三(示意) 家属联系人:李四(示意)
结算日期:2024-03-15
一、原订单项目
项目 | 说明
挂号协助 | 上午内科门诊
取药指导 | 门诊药房代取
陪同时长 | 2 小时
原单合计金额:×××元
二、新增项目
加项类型 | 说明 | 加时档数 | 加项金额
加检查 | 临时增加腹部超声 | — | ××元
加时 | 超时 1 档(每档 1 小时) | 1 | ××元
代取药 | 增加代取处方药 | — | ××元
加项费用金额合计:×××元
三、费用变更
原单合计金额:×××元
加项费用金额:×××元
差额:×××元
新合计金额:×××元(原合计+加项费用)
四、确认方式与签字
确认方式:家属微信
家属确认:________________ 日期:________
陪诊师:张三(示意) 日期:________
备注:加时按档计,每档 1 小时;本单仅作费用变更确认,加项价格以双方确认的价目为准。
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