示例成品 · 平台演示,按左边这组点选真跑出来的
示例:运行病历内涵质量抽查评分表(2026-06-08至06-12)
抽检科室:心内科、普外科;抽检份数:6份。
病历号 | 科室 | 书写规范(30) | 内涵质量(40) | 知情同意(15) | 时限记录(10) | 签名完整(5) | 总分 | 合格
ZY-1001 | 心内科 | 27 | 33 | 13 | 9 | 5 | 87 | 是
ZY-1002 | 心内科 | 24 | 30 | 12 | 8 | 5 | 79 | 是
ZY-1003 | 普外科 | 21 | 26 | 10 | 7 | 4 | 68 | 否
ZY-1004 | 普外科 | 26 | 31 | 14 | 9 | 5 | 85 | 是
ZY-1005 | 心内科 | 19 | 22 | 9 | 6 | 5 | 61 | 否
ZY-1006 | 普外科 | 25 | 34 | 13 | 10 | 5 | 87 | 是
问题条目及扣分原因:
ZY-1001:首次病程记录鉴别诊断不充分,内涵质量扣3分;其余无。
ZY-1002:病程记录未体现上级医师查房意见,扣4分;知情同意书缺患者签名日期,扣3分。
ZY-1003:入院记录主诉超20字,书写规范扣3分;缺术前讨论记录,内涵质量扣8分;授权委托书未填,扣4分;手术记录超24小时,扣3分。
ZY-1005:既往史记录不完整扣5分;三级查房记录缺失扣10分;知情同意书缺医师签名扣6分;首次病程超8小时扣4分。
汇总:合格4份,合格率66.7%(4/6);平均分77.8。
备注:评分依据院内质控评分表与病历书写规范对照,结论由质控人员复核后使用。
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