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把不良事件描述转成RCA分析提纲
把不良事件描述转成RCA分析提纲
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护士将不良事件简述转为RCA六维度追问提纲,用于根因分析会准备;不代替临床判断与整改决策,最终由科室质控小组确认。
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2·细节
重点追问维度
可选
人员配置与资质
设备功能与报警
物料完好与标识
流程执行与时效
环境安全与布局
监测记录与反馈
追问深度
可选
基础事实层(谁/何时/何地)
操作执行层(做了什么/没做什么)
系统设计层(制度/培训/资源缺陷)
文化管理层(上报意愿/非惩罚氛围)
涉及角色
可选
责任护士
夜班组长
实习护生
保洁员
陪护家属
医生
需规避误区
可选
归咎个人而非系统
忽略交接断点
默认设备正常
跳过环境观察
未查既往同类事件
补充关键细节
可选
3·交付
输出侧重
可选
问题清单式(适合会前发给参会者)
对话引导式(适合主持人提问用)
整改线索式(标注可立即行动项)
确认提交;AI 只做整理参考,不替代审批,最终由经办部门确认
汇报类型
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职场
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直属领导
公司高层
客户/甲方
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篇幅
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10页内
10-20页
20-30页
不限
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结论先行
问题-方案-效果
时间顺序
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